Es muy importante que estemos informados sobre los derechos que tenemos respecto a la SALUD, ya que es un derecho fundamental.

En Argentina tenemos una cobertura que garantiza el Derecho a la Salud, pero existen situaciones en las cuales las obras sociales y prepagas desconocen este derecho.

Por eso, tenes que saber lo siguiente:

1. POR LEY,¿CUAL ES EL MINIMO DE PRESTACIONES QUE DEBEN CUBRIR LAS OBRAS SOCIALES Y PREPAGAS?

Deben cubrir las prestaciones previstas en el Programa Médico Obligatorio y en la Ley de Prestaciones Básicas para personas con Discapacidad.

Allí se establecen las obligaciones que toda obra social o prepaga tiene que cubrir como mínimo en cualquiera de sus planes.

Es decir, marca el piso de cobertura al cual todos tenemos derecho.

2. AFILIACIONES: ¿PUEDEN LAS OBRAS SOCIALES Y/O PREPAGAS NEGAR LA AFILIACION?

NO, las obras sociales y/o prepagas no pueden negar la afiliación. Esto es ilegal.

Pero sucede frecuentemente, por ejemplo en las obras sociales con los monotributistas, que si bien hay una lista de obras sociales para ellos, muchas veces no los aceptan, con lo cual hay que hacer un reclamo administrativo para que se los incluya. Este reclamo se realiza ante la Superintendencia de Servicios de Salud.

Por otra parte, en las prepagas, también puede pasar que ante una enfermedad o patología preexistente no quieran afiliar a la persona. Lo cual tampoco es legal, NO PUEDEN NEGAR LA AFILIACION. Lo que si permite la ley es cobrar un adicional por alguna patología previa, pero es importante saber que existen topes, es decir no pueden cobrar más que lo fijado y justificado por la Superintendecia de servicios de salud.

Ninguna prepaga puede rechazar el pedido de afiliación. Además incurrirían en un delito de discriminación

TODOS TENEMOS EL DERECHO A AFILIARNOS A LA OBRA SOCIAL Y/O A LA PREPAGA QUE QUERAMOS.

En caso de que se niegue la afiliación, se puede iniciar un reclamo.

* Se puede iniciar un reclamo ante la Superintendencia de servicios de salud.

*   Se puede presentar la denuncia ante Defensa del Consumidor.

*  O asesorarte con un abogado e iniciar una mediación privada y/o una acción judicial, de amparo.

3. ¿ESTA BIEN QUE ME PIDAN QUE COMPLETE UNA DECLARACION JURADA SOBRE MI ESTADO DE SALUD ANTES DE CONTRATAR?

Sí. En esa declaración jurada informás sobre tu historia médica, respondiendo con sinceridad todas las preguntas.

Si en algún momento se descubre que diste un dato falso, la empresa puede dar por terminado el contrato.

4. SI ME AFILIAN, ¿ A PARTIR DE QUE MOMENTO TENGO DERECHO A LAS PRESTACIONES MEDICAS ?

Desde que firmás el contrato tenés derecho a recibir todas las prestaciones incluidas en el Programa Médico Obligatorio. No pueden imponerte tiempos de espera o los llamados períodos de carencia para darte esas prestaciones.

Lo que si pueden fijar es un periodo de carencia respecto a prestaciones que no se encuentren en el PMO. Pero es importante destacar que en el contrato se deberá indicar a qué prestaciones no podés acceder y por cuanto tiempo.

El plazo de carencia nunca puede ser mayor a 12 meses desde la firma del contrato.

5. SUCEDE EN MUCHOS CASOS QUE LAS OBRAS SOCIALES Y/O PREPAGAS DEMORAN EN AUTORIZAR O DENIENGAN CIERTAS PRESTACIONES, ¿QUE HERRAMIENTAS LEGALES EXISTEN PARA EXIGIR A QUE PRESTEN LA COBERTURA SOLICITADA?

En estos casos, en los cuales la obra social y/o prepaga no autoriza o dilata la autorización,  es necesario iniciar una acción legal  los fines de que se reconozca ese derecho.

Existen herramientas legales rápidas que garantizan acceder a la prestación que se necesita.

En primer lugar se puede iniciar un reclamo administrativo ante la Superintendecia de servicios de Salud.

O se puede ir directamente a la vía judicial e iniciar un AMPARO.  El recurso de amparo de salud es una acción judicial, es la medida más eficaz que se utiliza para obtener una solución rápida ante la vulneración de derechos, llevada a cabo por un abogado en representación del paciente, tendiente a obtener la inmediata prestación medica que está siendo denegada.

Se debe acreditar al juez,  a través de certificados e informes médicos la necesidad y urgencia de la prestación.

Las causas más comunes de incumplimientos que derivan en amparos de salud:

Negativa y/o demora en la autorización de un tratamiento, una internación, una cirugía,  que no provean de prótesis, insumos y/o medicamentos que el médico tratante prescribió.

6. ¿QUE PASA CON LA OBRA SOCIAL y/o PREPAGA CUANDO EL TITULAR SE QUEDA SIN TRABAJO?

En este caso, siguen siendo beneficiarios durante el periodo de tres meses partiendo de la fecha de renuncia o despido.

Durante este tiempo el beneficiario no está obligado a realizar aportes a la obra social.

Este beneficio es tanto  para el titular, como también para los integrantes de su grupo familiar.

Lo mismo sucede cuando por ejemplo el titular de la obra social fallece, los miembros del grupo familiar mantienen la obra social por 3 meses sin necesidad de hacer aportes.

Luego de esos 3 meses pueden conservar la obra social. En ese caso, tienen que pagar los aportes y contribuciones.

En el caso de las prepagas, se debe garantizar las prestaciones sin costo alguno por dos meses. Pasados esos dos meses, cualquier miembro del grupo familiar puede optar por continuar como titular del plan.

7. AUMENTOS DE LAS OBRAS SOCIALES. ¿PUEDEN LAS OBRAS SOCIALES AUMENTAR DISCRECIONALMENTE?

Los aumentos permitidos son aquellos avalados por la Superintendencia de Servicios de Salud. Aunque obviamente sucede que muchas obras sociales y/o prepagas pretenden aumentar en razón de haber alcanzado cierta edad, o luego de un determinado tiempo. ESTO ES ILEGITIMO.

UN DATO IMPORTANTE: Si tenés una antiguedad de 10 o más años en esa prepaga, no pueden aumentarte la cuota cuando cumplís 65 años.

Y ADEMAS solo pueden cobrar por edad hasta 3 veces el monto de la cuota que le cobran a los más jóvenes.

El aumento de cuota por edad debe estar previsto en el contrato de afiliación. Por eso me parece importante asesorarse antes de contratar.

Si el aumento no está avalado por la sSuperintendencia, se puede iniciar un reclamo administrativo, o denunciar en defensa del consumidor, o acudir a un abogado para que inicie las intimaciones correspondientes.

Si median razones de urgencia se podría iniciar un amparo.

Si tenes dudas al respecto podés contactarnos.

ABOGADA AYLEN AMADO

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